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Nicole Wrodarczyk

Wenn Krankenkassen für die Behandlung eines Patienten hohe Beträge an ein Krankenhaus überweisen, wirkt das auf den ersten Blick oft wie eine großzügige Vergütung. Doch hinter diesen Summen steht ein komplexes Abrechnungssystem: Die Zahlungen müssen nicht nur ärztliche, pflegerische und therapeutische Leistungen abdecken, sondern ebenso Medikamente, Diagnostik, Operationen, Personal, medizinische Technik, Infrastruktur und zahlreiche weitere Kosten ausgleichen. Eine hohe ausgewiesene Summe bedeutet daher nicht automatisch einen dem Aufwand angemessenen Ertrag für das Krankenhaus. Erst im Verhältnis zum tatsächlichen Behandlungsaufwand zeigt sich, wie knapp die Finanzierung einer Versorgung tatsächlich ausfallen kann, wie die fiktiven Beispiele zeigen:((ContentAd))Peter H. ist Anfang 70 und vom E-Bike gestürzt. Er hat eine Schenkelhalsfraktur. Im Klinikum Altmühlfranken wird er deshalb innerhalb von 24 Stunden operiert. Der Bruch ist allerdings komplex, deswegen bekommt der Patient ein künstliches Hüftgelenk. Der <a rel="noopener" href="detail:1.14385529" target="_blank">Sozialdienst, der Patientinnen und Patienten unter anderem an Pflegeheime vermittelt, </a>versucht, eine Reha zu organisieren. H. kann nach sechs Tagen nach Hause, seine Frau kann sich dort um ihn kümmern.<h3>Sandra Frankmann aus Frickenfelden leitet das Medizincontrolling im Gunzenhausen</h3>Jetzt beginnt die Arbeit von Sandra Frankmann. Die 57-Jährige aus Frickenfelden leitet das fünfköpfige Medizincontrolling-Team in Gunzenhausen. Sie analysieren aus den Akten, wo genau der Bruch lag, welches Hüftgelenk Peter H. bekommen hat und ob es verschraubt oder zementiert wurde. Den sogenannten DRG-Endsteller kann Frankmann auswendig: S7201 - Schenkelhalsfraktur: Intrakapsulär.Während die Investitionskosten in bayerischen Kliniken vom Freistaat finanziert werden, kommen für die Betriebskosten die Krankenkassen auf. Die „Preise“ bestimmen jedoch nicht die Kliniken – sie werden von außen vorgegeben und richten sich danach, welche Behandlungen beim Patienten durchgeführt wurden. Dabei finden relevante „Nebendiagnosen“, welche die Behandlung des Patienten wesentlich aufwändiger machen können, jedoch nur teilweise Berücksichtigung. Aufgabe des Medizincontrollings ist es, anhand der vorliegenden Unterlagen – immer basierend auf den Diagnosen und Nebenerkrankungen des Patienten – eine Zuordnung zu den DRGs zu bilden.DRGs ist die Abkürzung für „Diagnosis Related Groups“. Damit werden einzelne stationäre Behandlungsfälle anhand der Diagnosen, des Schweregrads, des Patientenalters und anderen Faktoren zu Gruppen zusammengefasst, um berechnen zu können, was die Behandlung kostet. Im Computerprogramm, dem DRG-Grouper, lässt Frankmann die jeweilige Fallpauschale berechnen. Die DRGs werden von einem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) definiert und jedes Jahr neu überarbeitet. „OPs sind beispielsweise meist teurer eingestuft“, erklärt Frankmann.((Platzhalter))Sie und ihr Team sichten Arztbriefe und Medikamentenpläne, denn auch Vorerkrankungen gehen in die Berechnung ein. Im ausgedachten Fall von Peter H. sind es Bluthochdruck-Tabletten und Mittel für die Prostata. „Auch die Nebenerkrankungen machen einen Aufwand. Deswegen dürfen wir das codieren, denn beispielsweise muss beim Patienten öfter der Blutzucker gemessen werden“, schildert die gelernte Krankenschwester. Den Tabletten-Mix stellt das Krankenhaus, um die richtige Dosierung sicherzustellen und Wechselwirkungen vorzubeugen.((ContentAd))Für all diese Leistungen für Peter H. bekommt das Klinikum Altmühlfranken 11.000 Euro von den Krankenkassen. Für den Senioren waren mehrere Pfleger und Ärztinnen über etliche Tage verantwortlich, er hat Medikamente und Essen bekommen.Frankmann und ihr Team jonglieren mit den unterschiedlichsten Diagnose-Kombinationen, wie auch das imaginäre Beispiel von Inge M. zeigt, die mit Anfang 60 mit Schmerzen im linken Arm und am Kiefer eingeliefert wird. Bei der Untersuchung taucht dann ein neues Problem auf: Ein großes Gefäß am Herzen ist verschlossen. Ihr muss ein Stent, ein Metall-Implantat, eingesetzt werden. Inge M. verbringt drei Tage im Krankenhaus, darf dann nach Hause und schließlich zur Reha.((Platzhalter))Zusätzlich hat sie Medikamente für ihre Schilddrüse bekommen. Nach der Codierung im Medizincontrolling bekommt das Klinikum 8500 Euro für die Behandlung ihres Herzinfarkts und der Nebenerkrankung.Im Medizincontrolling braucht man kein Medizinstudium, aber eine medizinische Grundqualifikation und dann eine Weiterbildung zur Codierfachkraft. „Ohne Grundkenntnisse in der Medizin könnte man das nicht schaffen“, sagt Frankmann. Sie hat in Gunzenhausen vor 35 Jahren als Krankenschwester angefangen und versorgte Patienten auf verschiedenen Stationen, sechs Jahre allein auf der Intensivstation. 2017 wechselte sie ins Medizincontrolling, das sie seit 2024 leitet.Oft genug bekommt die Klinik auch keinen Erlös aus einer Behandlung. Frankmann nennt das fiktive Beispiel von Otto M., der wie Peter H. vom E-Bike gestürzt ist und ebenfalls eine neue Hüfte bekommt. Im Verlauf der Behandlung erleidet er aber einen Herzinfarkt und bekommt die gleiche Behandlung wie Inge M. Diese wird zwar codiert, generiert aber keinen Mehrerlös.((ContentAd))„Das ist definiert durch das Institut. Die Schenkelhalsfraktur ist schon so hoch bewertet, dass von der Klinik erwartet wird, zusätzliche Behandlung on top zu machen“, erklärt Frankmann.((Platzhalter))Das DRG-System gilt für Kassen- und Privatversicherte, für Berufsgenossenschaften, Sozialhilfe oder Bundeswehr - alle werden gleich berechnet, erklärt Frankmanns Weißenburger Pendant, Christine Pfister. Seit sechs Jahren arbeitet sie in Weißenburg im Medizincontrolling, seit 2024 ist sie die Leiterin der Abteilung.In Weißenburg werden am häufigsten Magen-Darm-Erkrankungen sowie Schlaganfälle und Herzinfarkte codiert, erklärt die 60-Jährige aus Geißlohe bei Pappenheim. Häufig kommen auch Operationen im Darm- und Magen-Trakt vor, sowie Korrekturen am Bauchraum, Blindarm-OPs und Krebs-Behandlungen.In Gunzenhausen sind es eher geplante Endoprothese sowie alle möglichen Knochenbrüche. Zu den häufigsten Behandlungen zählen auch chronische Rückenschmerzen, Schlaganfälle und Herzinfarkte.((Platzhalter))All diese Behandlungen müssen von den Krankenkassen bezahlt werden, die jeder einzelne Versicherte mitträgt. Dementsprechend wird jede Codierung genauesten überprüft. Wie im Beispiel von Andrea S.: Die 89-Jährige lebt allein und stürzt auf der Treppe, ihr Nachbar findet sie und ruft den Rettungswagen. Beim Röntgen können keine Brüche festgestellt werden, allerdings ist die dehydriert und hat Durchfall. Dazu kommt Bluthochdruck und Diabetes. Durch den Sturz ist sie immobil geworden und bekommt eine Physiotherapie verschrieben, doch auf die Beine kommt sie nicht mehr. Ihre Angehörigen können sie nicht pflegen, also sucht der Sozialdienst zunächst eine Kurzzeitpflege, dann einen langfristigen Pflegeplatz.((ContentAd))Bleibt ein Patient länger als die für seine Diagnose vorgesehene Verweildauer in der Klinik, wird die Rechnung bei der Krankenkasse auffällig. Sie schaltet dann den Medizinischen Dienst (MD) ein, der die Behandlung überprüft. Pro Quartal treffen in Gunzenhausen und Weißenburg jeweils rund 150 bis 170 solcher Prüfaufträge ein. Das entspricht etwa zehn Prozent aller stationären Fälle.Manchmal stellen die Gutachter die Diagnosen oder die Aufenthaltsdauer infrage. Dann kann es für die Klinik teuer werden. Wird beispielsweise die Verweildauer um mehrere Tage gekürzt, fehlen schnell 300 bis 400 Euro pro Tag. Nicht selten geht es um vierstellige Beträge.„Von außen wird oft von Falschabrechnungen gesprochen“, sagt Christine Pfister. „Dabei geht es häufig gar nicht darum, dass falsch abgerechnet wurde. Sondern darum, dass Patienten länger bleiben mussten als ursprünglich vorgesehen.“((Platzhalter))Ein schwieriger Spagat: Einerseits erwarten Politik und Krankenkassen, dass möglichst viele Behandlungen ambulant erfolgen und Patienten früher nach Hause gehen. Andererseits können Krankenhäuser nicht immer darauf vertrauen, dass Angehörige sofort einspringen oder innerhalb weniger Stunden ein Pflegeplatz organisiert werden kann.Um unnötige Liegezeiten zu vermeiden, besprechen Ärzte, Pflegekräfte und Medizincontroller am Klinikum Altmühlfranken täglich gemeinsam die aktuelle Belegung. Dabei wird jeder Patient kurz durchgegangen. Droht eine Überschreitung der Verweildauer, achten die Verantwortlichen besonders auf eine lückenlose Dokumentation.((ContentAd))Denn im Medizincontrolling gilt ein einfacher Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht.Dabei geht es nicht nur um Zahlen und Codes. Hinter jeder Fallnummer steht ein Mensch. Einer wie Peter H. mit seiner neuen Hüfte. Oder Inge M. nach dem Herzinfarkt. Oder Andrea S., die nach ihrem Sturz nicht mehr allein zurechtkommt. „An oberster Stelle steht immer der Patient“, betont Frankmann.

Christine Pfister (60) und Sandra Frankmann (57)

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Gunzenhausen - Täglich treffen im Krankenhaus medizinische Versorgung, gesetzliche Vorgaben und wirtschaftlicher Druck aufeinander. Wie das Klinikum Altmühlfranken diesen Spagat meistert, zeigen die Medizincontrollerinnen Sandra Frankmann und Christine Pfister.

Medizincontrolling am Klinikum Altmühlfranken: Was Krankenkassen für eine Hüft-OP zahlen